Sindromul articulatiei temporomandibulare reprezintă inflamatia acuta sau cronica a articulatiei temporomandibulare, articulație ce conecteaza mandibula de craniu. Deoarece boala transcede granitele dintre stomatologie, ORL si neurologie exista o varietate de aborduri terapeutice. Articulatia temporomandibulara este succeptibila la multe dintre patologiile care afecteaza alte articulatii incluzand anchiloza, artrita, trauma, dislocarile, anomaliile de dezvoltare si neoplazia.  În cele mai multe cazuri, semnele si simptomele sindromului articulatiei temporomandibulare vor implica mai mult de un element al articulatiei: muschi, nervi, tendoane, ligamente, oase, tesutul conjunctiv si dinti. Durerea de ureche asociata cu tumefierea tesutului proximal este, de asemenea, un simptom al acestui sindrom. Pana la 50% dintre pacienti prezintă ameliorarea simptomelor la un an iar 85% dintre pacienti prezintă ameliorarea simptomelor la 3 ani. Tratamentul conservativ trebuie incercat inainte de terapiile invazive, cum ar fi tratamentele ortodontice sau chirurgicale.

Patogenie si cauze

Articulatia temporomandibulara este articulația sinovială care unește mandibula de craniu, fiind localizată imediat in fata fiecarei urechi și este compusa din condilul mandibular, disc de articulare si tuberculul articular al osului temporal. Miscarile premise sunt fata pe fata, sus si jos, precum si protruzie si retruzie. Aceasta articulatie complicată, alaturi de mușchii săi de atașare, realizează mișcările necesare vorbitului, mestecatului si mimicii. Articulația temporomandibulară prezintă de fapt două articulați,i care ii permit mandibulei sa se roteasca si sa alunece. Fenomenele de distructie a componentelor cartilaginoase si osoase, pocniturile in articulatie, deviațiile in miscare, durerea sunt simptome ale acestei patogenii.
La o articulatie sanatoasa suprafetele de contact os si cartilaj nu au receptori pentru transmiterea durerii. Durerea își are originea în unul dintre tesuturile vecine sau în nervul trigemen, mergind in zona articulatiei. Durerea poate cauza un reflex pentru a limita miscarea mandibulei. Mai mult, inflamația articulatiilor sau lezarea nervului trigemen poate determina durere constanta chiar si fara miscarea articulatiei. Datorita proximitatii urechii fata de articulatie, durerea poate fi confundata cu durerea de ureche, sindromul articulatiei temporomandibulare putând fi o cauza de otalgie secundara. Tratamentul poate reduce semnificativ simptomele otalgiei si a tinitusului ca si durerea faciala atipica. Disfuncția sindromului articulatiei temporomandibulare este determinată de relația dintre condilul mandibulei si disc. Sunetele produse de aceasta disfunctie sunt de obicei descrise drept clicuri sau crepitație, când sunt mai multe sunete.

Cauze:
Exista multi factori externi care pot declanșa acest sindrom:
- trauma, bruxismul (scrasnirea repetitiva inconstienta a dintilor, mai ales noaptea);
- malocluzia dentara, mestecatul gumei sau onicofagia excesivă;
- dimensiunea mare mușcaturii alimentare;
- boli articulare degenerative cum ar fi osteocondrita sau degenerarea organica a suprafetelor articulare, anchiloza recurenta fibroasa sau osoasa, anomalii de dezvoltare;
- sindromul durerii miofasciale;

- infecții dentare;

- extracția dentară;

- cel mai important factor este modul în care dinții de pe cele două arcade intră în contact, realizând echilibrarea deficitară a fortelor masticației, și astfel dislocarea condilului.

Simptomele asociate cu tulburarea articulatiei temporomandibulare:
- sunete sub forma pocniturilor la deschiderea sau inchiderea gurii;

- muscatură sau mestecat dificil sau cu disconfort;

- reducerea capacitătii de deschidere a gurii.

- sensibilitate sau chiar durere de mandibulă;
- durere usoară, persistentă sau sub forma de crampa la față;
- durere în ureche, mai ales matinală;
- cefalee, mai ales matinală;
- pierderea auzului;
- migrene mai ales matinale;

- tinitus;
- durere de gât sau de umăr

Diagnostic
Studii de laborator: Nu exista studii de laborator specific care sa indice sindromul articulatiei temporomandibulare totusi acestea ajuta la excluderea altor afectiuni;
- hemoleucograma completă dacă se suspectează infecția;
- evaluarea acidului uric dacă se suspectează guta;
- nivelul calciului, fosfatului sau fosfataza alcalină dacă se suspectează o boală osoasă;
- creatinina serică și creatinin fosfokinaza dacă se suspectează boli musculare;
- rata de sedimentare a eritrocitelor dacă se suspectează arterita temporală;

- factorul reumatoid dacă se suspectează arterita reumatoidă;

Prin studii imagistice se poate pune diagnostic diferențiat față de o fractură, o osteoartrită sau dislocarea discului articular. Radiografia plana poate demonstra miscarile anormale. Scanarea CT poate arata detalii ale oaselor.

Efectuarea testului trigemenului este diagnosticul diferential cu urmatoarele afectiuni: infectiile dentare, dislocarea mandibulei, fracturile mandibulei, migrena, miopatiile, otita medie, sinuzita, arterita temporal, boala Lyme, nevralgia de trigemen, guta si pseudoguta, afecțiunile parotidiene.
Ramura auriculotemporala a nervului trigemen inerveaza sensorial articulatia. Un bloc nervos diagnostic al nervului auriculotemporal poate fi de ajutor in diferentierea originii durerii din capsula articulara temporomandibulara. Se anesteziază blocul nervos, iar dacă pacientul nu acuza ameliorarea durerii se considera alta cauza a durerii orofaciale.

Tratamentul tulburării articulației temporomandibulare:
1- Restaurarea suprafețelor de ocluzie dentara:
Daca suprafetele de ocluzie dentara sau structurile de sustinere au fost lezate din diferite motive, ocluzia corectă trebuie refacuta. Pacientii cu coroane trebuie verificati pentru o inaltime inadecvata a lucrarii dentare care poate sa determine alinierea anormala a dintilor. Refacerea alinierii dintilor reduce simptomele sindromului articulației temporomandibulare pentru unii pacienți.
Apăratoarele dentare de noapte reduc bruxismul la unii pacienți si previn pierderea smalțului dentar.

2- Ameliorarea durerii:
Dacă analgezicele convenționale (paracetamolul, antiinflamatorii nonsteroidieni) aduc doar ameliorarea inițială pentru unii pacienți, durerea fiind mai mult neurologică, folosirea de antidepresive triciclice care au proprietăți antimuscarinice (amitriptilina sau mai putin sedative nortriptilina) se dovedesc in general a fi mai eficiente. Biofeedback-ul folosind electromiografia este de ajutor in echilibrarea acestor mușchi. Se foloseste o oglinda cu o linie verticală pe mijloc. Se relaxeaza mandibula prin expir. Se observa mandibula relaxindu-se la mijloc. Se practica respiratia si relaxarea zilnic folosind oglinda. Cand mandibula se deschide la mijloc, simptomele vor diminua.

3- Abordul pe termen lung:
Medicul specialist va cauta obiceiuri vicioase la pacient. Corectarea acestora va fi apoi ținta terapiei. Pacientii pot folosi un instrument de biofeedback pentru noapte pentru a-i ajuta să-și modifice obicierurile mandibulare vicioase care au loc in somn. In plus există diferite terapii pentru ameliorarea simptomelor si ameliorarea funcției mandibulare:
- stomatologia reconstructivă și ortodonția.

- ajustarea manuală a mușcăturii prin alinierea conștienta a dintilor
- biofeedback nocturn pentru obiceiurile parafuncționale
- repoziționarea mandibulei prin terapie miofuncțională
- artrocenteza (irigarea articulatiei)
- repozitionarea chirurgicală a mandibulei pentru a corecta malformatiile congenitale cum este prognatismul si retrognatismul
- înlocuirea articulatiei temporomandibulare sau a discului articular cu implanturi
- hipnoterapia pentru controlul durerii.

4- Eliminarea obiceiurilor parafunctionale:
Implică un examen fizic atent. Istoricul medical trebuie realizat pentru a pune în evidență durata bolii, a simptomelor, tratamentele anterioare si efectele lor, istoricul de traumă facială și căutarea de obiceiuri care au declansat simptomele. Se caută ticuri cum ar fi scrâșnirea dinților, onicofagia, mușcarea buzelor sau a limbii sau poziționarea mandibulei inferioare în mușcătura dinte pe dinte. Toate obiceiurile menționate întind mușchii masticatori și determină durere articulară. Palparea acestor muschi determină un răspuns dureros. Tratamentul este orientat in eliminarea acestor obiceiuri, terapia fizică a mușchilor masticatori si ameliorarea pozitiei anormale a capului si gitului. Se va purta un dispozitiv de biofeedback noaptea pentru a ajuta pacienții să se obișnuiască să evite obiceiurile parafuncționale.

5- Terapia chirurgicala:
Incercarile din ultima decada de a dezvolta tratamente chirurgicale bazate pe RMN si CT sunt rezervate doar pentru cazurile în care alte posibilități terapeutice nu dau rezultate. O opțiune pentru chirurgia orala este de a manipula mandibula sub anestezie generală și de a spăla articulația cu soluție salină antiinflamatorie (artrocenteză).

6- Modificarea dietei alimentare:
Pacientii trebuie sa manince alimente moi si sa evite obiceiurile cum este mestecatul excesiv de guma. Compresele calde si reci trebuie folosite noaptea alaturi de masajul gentil al zonei.

7- Terapia galvanica:
Unii pacienti gasesc benefică terapia ultrasonică. Aceasta aduce căldura profundă în zona de sensibilitate și poate ameliora simptomele. Stimularea electrogalvanică de înalt voltaj este folosită uneori pentru a reduce spasmul muscular.
Prognosticul afecțiunii este ameliorat cu diagnosticul precoce. Tulburarile progreseaza frecvent la un status cronic. Unele cazuri pot fi autolimitante. Pacientii cu simptomatologie a urechii tind să prezinte o evolutie prelungita a bolii. Este important controlul durerii. Pacientii vor fi educați sa aplice căldura umedă pe zona afectată pentru nu mai mult de 15 minute de aplicație. Bruxismul trebuie evitat. Stresul joaca un rol major in boala.